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病原 ・多くの発熱を呈する感染症が原因となりうる. ・インフルエンザウイルス, アデノウイルス, パラインフルエンザウイルス, RSウイルス, ロタウイルスでのFSでは, RSウイルスおよびロタウイルスでの頻度がやや低かった. ・これらのウイルスによるFSでは臨床像に違いは認めなかったという報告がある(Arch Dis Child 2007; 92 589-93).ヒトヘルペスウイルス6(HHV-6) ・ある報告では初回熱性けいれんの患児55人中10人(18%)でHHV-6所感染が確認された(Pediatr Neurol 2010). ・HHV-6感染によって引き起こされた熱性けいれんでは以下のような傾向がある ・熱性けいれんの発症年齢がより若年 ・より複雑なけいれんを呈する(群発するけいれん, 局所性のけいれん, 持続するけいれんなど) 危険因子抗ヒスタミン薬 ・けいれん前に抗ヒスタミン薬を投与されていた児では投与されていなかった児と比較して以下のような違いがあった(Int J Gen Med. 2012). ・発熱に気づいてからけいれん発症までの時間が短かった. ・けいれんの持続時間が有意に長かった. 病態形成 ・熱性けいれんの病態形成は明確にはわかっていない.IL-1β ・IL-1β高値は熱性けいれんの発生とけいれん時間延長に関連している 臨床症候発作 ・典型的には短い全般性強直間代発作. ・熱性けいれんの発作の8%は部分発作. ・5%は20分以上発作が持続する. ・非けいれん性発作としては, 一点凝視, 眼球上転のみの焦点発作を疑わせるものや脱力を示すものがある.単純型と複雑型 ・以下の1つ以上を満たすものを複雑型と定義されている. ・焦点性発作の要素のある発作 ・15分以上持続する発作 ・1発熱機会内の, 通常は24時間以内に複数回反復する発作 ・複雑型が30-40%を占める. 臨床検査鉄 ・熱性けいれん児では, 発熱のある非熱性けいれん児と比較して鉄欠乏の頻度が有意に高いと報告されている(Seizure 2012, Indian Pediatr 2012)亜鉛 ・健常児やてんかん発作をきたした児と比較して, 血清亜鉛値が低いという報告がある(Ann Trop Paediatr 2011, Acta Medica Iranica 2008). 神経画像検査MRI ・熱性痙攣患者と比較して熱性痙攣重積後の患者では以下のような所見を多く認める ・海馬のT2高信号 ・海馬の発達異常 (特にhippocampal malrotation (HIMAL)) ・側頭葉の異常所見 ・FEBSTAT studyでは熱性けいれん重積群の11.5%で, 頭部MRIにおける海馬のT2強調画像での信号亢進を認めていた(Neurology 2012). 鑑別診断細菌性髄膜炎 ・以下の所見は細菌性髄膜炎の予測因子である(Pediatr Neurol 2011) ・30分以上のけいれん ・けいれん後の傾眠 ・神経学的障害 (もっとも信頼性が高い) ・24時間以内の2回の短時間の熱性けいれんの反復のみの患者では細菌性髄膜炎を発症している可能性は低い可能性があり, その他の神経疾患の臨床所見を認めない場合には腰椎穿刺は必要ないかもしれないという報告がある(West J Emerg Med 2013). 予防レベチラセタム(LEV) ・熱性けいれんの既往のある児において, 発熱後1週間レベチラセタム15-30mg/kg/day内服させ, その後2週目までで中止すると再発率が減少したという報告がある(Ann Clin Transl Neurol 2014)解熱薬・多くの研究で解熱薬, 解熱薬投与は熱性けいれん再発に予防効果がないことが示されている(Eur J Paediatr Neurol 2013, Arch Pediatr Adolesc Med. 2009). 予後再発 ・約30%の患者で再発を認める. ・再発時期は1年以内が70%, 2年以内が90%とされている. ・再発の危険因子 ・睡眠中の発作 ・てんかん, 部分発作, 熱性けいれんの家族歴 ・神経学的異常 ・脳波異常 ・保育園通園 ・微熱での熱性けいれん ・初回の熱性けいれんが1歳未満での発症 ・特に初回の熱性けいれんの発症年齢が1歳未満であることが最も強力な再発因子とされている.てんかん ・通常, 熱性けいれんからてんかんへの移行率は2-3%程度とされている. ・以下のリスクをすべて有する場合の移行率は50% ・けいれんが部分発作 ・けいれんの持続時間が15分以上 ・24時間以内に再発 ・発熱に気づいてからけいれん発症までの時間が著明に短い, あるいは長いことが, 後のてんかん発症のリスクになるかもしれないことが示唆されている(Pediatr Int 2012). ・てんかんへ移行する年齢は0-14歳で最も高く, 年齢が上昇するとともにてんかん発症のリスクは低下すると考えられている(Neurology 2012).気管支喘息・熱性けいれんを発症した児では, 発症しなかった児と比較して, 後の気管支喘息の発症率が有意に高かったという報告がある(Pediatr Neurol 2014). ・熱性けいれんに関連した医療機関受診の回数が多い患者では, より気管支喘息を後に発症しやすい(Pediatr Neurol 2014).アレルギー性鼻炎 ・熱性けいれんを発症した児では, 発症しなかった児と比較して, 後のアレルギー性鼻炎の発症率が有意に高かったという報告がある(Wen-Ya Lin et al, 2014) ・熱性けいれんに関連した医療機関受診の回数が多い患者では, よりアレルギー性鼻炎を後に発症しやすい(Wen-Ya Lin et al, 2014).
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(1) Prospective Evaluation of a Clinical Pathway for Suspected Appendicitis. Pediatrics 2014; 133 e88-95 Pediatric Appendicitis Score (PAS)と腹部超音波検査を用いたクリニカルパスで, 診断精度 94%, 感度 92.3%, 徳地尾 94.7%, 陽性尤度比 17.3, 陰性尤度比 0.08であった. (2) Prospective Validation of the Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr 2008; 153 278-82 Pediatric Appendicitis Score (PAS)で2点以下を帰宅させると, 虫垂炎があって帰宅したのはわずか2.4%のみであり, 7点以上でさらなる検査を行わずに手術を施行すると, 虫垂炎がないのはわずか4%のみであった. (3) Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37(6) 877-81 8つの変数によるPediatric Appendicitis Score (PAS)を提案, PASは感度1, 特異度 0.92, 陽性的中率 0.96, 陰性的中率0.99であった. (4) Prospective validation of two systems of classification for the diagnosis of acute appendicitis. Pediatr Emerg Care 2011; 27(3) 165-9 Alvaradoスコアが5点未満, PASスコアが4点未満の急性虫垂炎患者はおらず, Alvaradoスコアが8点以上, PASスコアが7点以上の患者は全員急性虫垂炎患者であった. (5) Prospective validation of the pediatric appendicitis score in a Canadian pediatric emergency department. Acad Emerg Med. 2009; 16(7) 591-6 PASが4点以下の場合精査せずに帰宅させると, 感度97.6%, 陰性的中率97.7%であり, PASが8点以上の場合虫垂切除術が必要と判断すると, 特異度95.1%, 陽性的中率85.2%であった. 陰性での虫垂切除術率は8.8%, 虫垂の見逃し率は2.4%. (6) Use of white blood cell count and negative appendectomy rate. Pediatrics 2014; 133(1) e39-44 白血球数正常はnegative appendectomy(NA)の危険因子である. WBC 9000, 8000をカットオフ値とし, それぞれの値を下回った場合に虫垂切除術を差し控えるとNAの割合がそれぞれ77%, 36%減少した.
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副作用前庭障害 ・ミノサイクリンでは用量依存性に前庭障害がみられる. ・男性より女性で出現しやすい. ・投与開始後2-3日で出現することがあり, 治療中止後1-2日で消失する. ・症状 ・めまい ・嘔気/嘔吐 ・失調 ・耳鳴り
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(1) Clnical Characteristics and Risk Factors for Symptomatic Pediatric Gallbladder Disease. Pediatrics 2012; 129 e82-8 肥満とヒスパニックが症候性小児胆嚢疾患と最も強力に相関していた. これまでのシリーズ研究とは異なり, 溶血性疾患はもはや小児における症候性胆石疾患の優位な危険因子ではなかった.
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咽頭炎・扁桃炎 ・小児咽頭炎症例の原因の20-30%を占める. 臨床症候咽頭炎・扁桃炎 ・特徴的な症候としては以下のものが挙げられる ・発熱 ・咽頭痛 ・咳嗽や鼻汁を認めない 臨床検査迅速検査 ・感度/特異度 53-99%/62-100% ・IDSAガイドラインでの記載 ・咽頭炎の所見がGASが原因かウイルスが原因かの区別ができない場合に施行する. ・ウイルス感染症を示唆する所見(鼻汁, 咳嗽, 口腔内潰瘍, 嗄声)がある場合には行わない. ・迅速検査陰性出会った場合には咽頭培養によるフォローが必要 ・GAS感染症およびリウマチ熱発症が稀であるため, 3歳未満の児には迅速検査を行う必要がない(家族内感染などが明らかな接触歴がある場合は考慮する)咽頭培養 ・感度 90-95% 診断 ・咽頭培養がゴールデンスタンダード.centor criteria ・以下の項目を満たした場合に1点として, 合計点で判断する ・38℃以上の発熱 ・咳嗽がない ・滲出性の扁桃腫大 ・圧痛のある前頸部のリンパ節腫脹 ・修正centor criteriaでは患者の年齢を基準に加えており, 以下の点数を加える ・15歳未満 +1 ・44歳以降 -1 ・点数に応じて以下のように管理を行うとしている ・-1, 0, 1点 抗菌薬や咽頭培養は必要ない (溶連菌感染症のリスク 10%) ・2, 3点 咽頭培養が陽性の場合, 咽頭培養や抗菌薬投与を受けるべきである (溶連菌感染症のリスクは2点で15%, 3点で32%) ・4, 5点 経験的に抗菌薬で治療する (溶連菌感染症のリスク 56%) ・小児患者での有用性を検討したstudyとしては, 2-16歳を対象としたstudyがあり、小児では有用でないと結論づけられている(BMJ open 2013) キャリア ・健康な児において, 無症候にも関わらず10-20%の児で咽頭培養でGABHSが陽性となる. ・キャリアでは接触感染のリスクは低く, 化膿性や非化膿性の合併症発症のリスクも低い.・キャリアの児は治療する必要がない. 合併症 ・化膿性の合併症 ・扁桃周囲膿瘍 ・咽後膿瘍 ・頸部リンパ節炎 ・中耳炎 ・副鼻腔炎 ・溶連菌感染後急性糸球体腎炎(AGN) ・咽頭炎ではGASのM12型、膿皮症ではGASのM49型が腎炎を惹起しやすいとされている. ・猩紅熱 ・トキシックショック症候群 治療 ・抗菌薬治療により以下の効果がある ・リウマチ熱や化膿性の合併症の予防 ・罹病期間の短縮 ・他者への接触感染の減少 ・一般的な抗菌薬治療 ・アモキシシリン 30-50mg/kg/day 1日2-3回 10日間内服 ・ペニシリンアレルギー患者ではクリンダマイシンやマクロライド系抗菌薬が選択される. 管理 ・GAS感染症後のAGNの早期発見目的に尿検査が行われることがあるが推奨はされていない. ・行う場合には咽頭炎発症から10日後ぐらいが推奨されている.
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(1) Association between iron status and febrile seizures in children Seizure 2012; 21(8) 603-5 熱性痙攣患児では発熱のある非痙攣児と比較して鉄欠乏(血清フェリチン値 20ng/ml)の頻度が有意に高かった. (2) Predictors of Meningitis in Children Presenting With First Febrile Seizures Pediatr Neurol 2011; 44 35-39 30分以上の痙攣, 痙攣後の傾眠, 神経学的欠損が髄膜炎の予測因子であり, 神経学的欠損が最も信頼性が高かった. (3) Ratios of nine risk factors in children with recurrent febrile seizures Pediatr Neurol 2010; 43 177-82 熱性痙攣(FS)の家族歴がFS再発の危険因子であり, 居住地や収入もFS再発の危険因子であった. てんかんの家族歴は有意なFS再発の危険因子ではなかった. (4) Necessity of Lumbar Puncture in Patients Presenting with New Onset Complex Febrile Seizures West J Emerg Med 2013; 14 206-11 24時間以内に2回の短時間を熱性痙攣をきたしたのみの患者では細菌性髄膜炎の発症は少ない可能性があり, その他の神経疾患の臨床症候がみられない場合には腰椎穿刺は必要ないかもしれない. (5) Febrile seizures and primary human herpesvirus 6 infection Pediatr Neurol 2010; 42 28-31 初回熱性痙攣の55人中10人(18%)でHHV-6初感染(HHV-6A 2人, HHV-6B 8人)が確認され, 初回熱性痙攣とHHV-6初感染とは頻繁に関連があると考えられた. (6) Duration of recognized fever in febrile seizure predicts later development of epilepsy Pediatr Int 2012; 54 520-3 熱性痙攣発生までの有熱期間が著明に短い, あるいは長いことは, 後のてんかん発症のリスクになるかもしれない. (7) Antipyretic Agents for Preventing Recurrences of Febrile Seizures -Randomized Controlled Trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009; 163(9) 799-804 解熱薬は熱性痙攣再発の予防には有効ではない. (8) Do antipyretics prevent the recurrence of febrile seizures in children? A systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis. Eur J Paediatr Neurol. 2013; 17 585-8 解熱薬は熱性痙攣再発の減少させるのには有効ではない. (9) Histamine H1 antagonists and clinical characteristics of febrile seizures. Int J Gen Med. 2012; 5 277-81 抗ヒスタミン薬非投与群と比較して抗ヒスタミン薬投与群では発熱に気付いてから痙攣するまでの期間が有意に短く, 痙攣時間は有意に長かった. 第1世代と第2世代の抗ヒスタミン薬の投与群で有意差はみられなかった. (10) MRI abnormalities followiing febrile status epilepticus in children -The FEBSTAT study. Neurology 2012; 79 871-7 熱性痙攣重積群の11.5%で, 頭部MRIにおいて海馬のT2信号亢進を認めた. 海馬の発達異常は熱性痙攣重積群で有意に多く, hippocampal malrotationが最も多かった. (11) Phenomenology of prolonged febrile seizures -Results of the FEBSTAT study. Neurology 2008; 71 170-6 (12) Relationship between five common viruses and febrile seizure in children. Arch Dis Child. 2007; 589-93 インフルエンザウイルス, アデノウイルス, パラインフルエンザウイルス感染症での熱性痙攣(FS)の発症率は同程度で, RSウイルスやロタウイルスはそれよりも低かった. これら5種類のウイルスで複雑型の発生率や再発率に違いはみられなかった. (13) Relationship Between Common Viral Upper Respiratory Tract Infections and Febrile Seizures in Children From Suzhou, China. J Child Neurol. 2014 Jan 21 FSのない上気道感染症(URI)に罹患した対照群と比較して, URIを伴ったFS患者ではインフルエンザAの頻度が高かった. また, インフルエンザA感染症を伴う熱性痙攣では痙攣時の体温が高く, 痙攣時間が短く, 痙攣前の有熱期間が短かった. (14) Serum zinc levels are low in children with simple febrile seizures compared with those in children with epileptic seizures and controls. Ann Trop Paediatr 2011; 31(4) 345-9 てんかん発作や対照群の児と比較して熱性痙攣の児の方が血清亜鉛値が低かった. (15) SERUM ZINC LEVEL IN CHILDREN WITH FEBRILE SEIZURE. Acta Medica Iranica 2008; 46(6) 477-80 健常児と比較して熱性痙攣をきたした児の方が有意に血清亜鉛値は低かった. (16) Risk of Subsequent Asthma in Children With Febrile Seizures; A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study. Pediatr Neurol 2014; 51 795-9 対照群と比較して, 熱性けいれんの既往がある児の方が気管支喘息の発症率は有意に高かった. また, 熱性けいれんに関連した医療機関受診の回数が多いほど気管支喘息発症のハザード比が高かった. (17) Iron deficiency as a risk factor for simple febrile seizures--a case control study. Indian Pediatr 2012; 49(1) 17-9 生後6か月から3歳の児において, 鉄欠乏は単純型熱性けいれんの有意な危険因子であった. (18) Febrile seizure recurrence reduced by intermittent oral levetiracetam. Abb Clin Transl Neurol 2014; 1(3) 171-9 熱性けいれんの既往のある児において, 発熱後にレベチルセタム 15-30mg/kg/dayで1週間投与し, 2週目まで中止すると熱性けいれんの再発を減少させた. (19) Increased Association Between Febrile Convulsion and Allergic Rhinitis in Children A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study. Pediatr Neurol 2014; 50 329-33 熱性けいれんの既往のある児はない児よりもアレルギー性鼻炎の発症率が有意に高かった. 4回以上熱性けいれんに関連した医療機関受診の既往のある児ではさらに発症率が高かった. (20) Incidence of febrile seizure in patients with Down syndrome. Peidatr Int. 2015; 57 670-2 Down症候群患者の熱性けいれんの発症率は一般集団の発症率よりも有意に低かった.
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・Factors Distinguishing Spetic Arthritis from Transient Synovitis of the Hip in Children. A Prospective Study J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(6) 1251-7 単純性股関節炎との鑑別における化膿性股関節炎の予測因子としては発熱(口腔温 38.5℃), CRP上昇, 赤沈亢進, 体重負荷への拒絶, 血清白血球数増加が挙げられる. CRP 2mg/dlが強力で独立した危険因子であった.
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・ACTH therapy for generalized seizures other than spasms. Seizure 2006; 15(7) 469-75 spasms以外の難治性全身性発作に対するACTH療法で, 多くの患者(13/15)で発作がない状態が得られたが, しばしば効果は一過性であった. 非定型欠神発作に対して最も有効性を示した.
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(1) 47, XYY症候群 Clinical Phenotype and TIming of Ascertainment. J Pediatr 2013; 163 1085-94 XYY症候群患者90人を対象とした横断記述研究では, 患者の平均身長は一般人口より高かった. また, 大頭症(33%, 29/84), 筋緊張低下(63%, 57/90), 斜指症(50%, 41/82), 両眼解離(59%, 53/90)がよく認められた. さらに, 一般人口よりも喘息, 痙攣, 振戦, 自閉症スペクトラム障害の発生率が高かった.
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・全身性エリテマトーデス(SLE) まとめ, 関連論文メモ ・Henoch-Schönlein紫斑病 まとめ, 関連論文メモ ・川崎病 まとめ, 関連論文メモ